Santé scolaire aujourd’hui et demain - Docteur Marie-Claude Romano - AFPSSU

 Médecin scolaire pendant 20 ans dans les écoles auprès des élèves, j’ai appris à travailler en étroite collaboration avec les équipes éducatives et les parents, j’ai été nommée médecin responsable du département du Val de Marne, réel conseiller technique de l’inspecteur d’académie, animant les équipes de secteurs et pouvant impulser tous les projets qui correspondaient aux besoins du terrain J’ai vécu la même situation lorsque j’ai été nommée médecin conseiller technique auprès du recteur de Créteil et je puis affirmer que notre intégration à l’éducation nationale a donné une véritable reconnaissance du médecin dans l’institution et particulièrement de notre rôle de conseiller technique.

Je n’ai jamais compris que les textes ministériels soient aussi décalés par rapport à la pratique du terrain et le plus souvent rédigés en jargon administratif inaccessible pour les utilisateurs non juristes. C’est pourquoi, à la fin de ma carrière, j’ai choisi de prendre le poste de conseiller technique à la direction de l’enseignement scolaire au ministère, naïvement persuadée que j’allais pouvoir participer à la rédaction de ces textes et que je pourrais impulser une politique de santé de l’enfant.

En fait, dans ce ministère j’ai découvert un réel cloisonnement, une administration repliée sur elle-même, totalement verrouillée par les administratifs où le conseiller technique n’a qu’un droit « se taire » (cela m’a été dit) et exécuter les décisions de la centrale. J’ai fait le constat qu’à la centrale, chacun joue sa carrière et qu’en fait l’enfant n’est jamais la préoccupation. Dans ce ministère, quelque soit le ministre et son appartenance politique, la problématique de la santé n’a jamais été intégrée à l’action éducative.

Différents rapports IGAS-IGEN ont mis en avant les dysfonctionnements et le cloisonnement mais aucune suite n’en n’a jamais été donnée.

 

Après 5 années passées à la DESCO, je vous livre mes réflexions personnelles et comment j’analyse les causes des dysfonctionnements 

• Le ministère de l’éducation nationale reste très cloisonné et les évaluations avec les partenaires sont quasi impossibles. La santé des élèves n’est pas prise en compte : aucune politique de santé des jeunes, aucune politique globale de santé, aucune politique de réelle prévention dès la petite enfance. Les mesures préconisées dans les circulaires ne sont élaborées que par des administratifs sans concertation avec les professionnels de santé et de terrain.

• La circulaire des missions des personnels de santé de 2001 : les médecins ont leurs missions, les infirmières ont les leurs mais il n’y a plus ni service ni aucun pilote comme c’était le cas en 1991.

• Les textes sont rédigés par des administratifs qui n’ont jamais été sur le terrain et qui ne savent souvent même pas comment fonctionne une école concrètement aujourd’hui. Ils sont nombreux mais totalement déconnectés des possibilités réelles du terrain pour les appliquer. Pour les parents dont j’ai encore régulièrement des témoignages, ces textes sont des leurres car, lorsqu’ils ont un enfant en difficulté, rien de ce qui est rédigé dans les textes ne peut être mis en place faute de moyens. Il y a un réel décalage entre les textes et la réalité.

• Trop de grands et beaux discours sont faits sans aucun moyen pour appliquer les mesures annoncées.

• La prise en compte des élèves à besoins spécifiques est clairement définie dans les textes mais inappliquée voire inapplicable sur le terrain et les familles continuent leur parcours du combattant et la galère pour scolariser leur enfant. Par exemple, scolariser aujourd’hui un enfant hyperactif ou surdoué est de l’ordre de l’impossible dans les écoles ordinaires et ces enfants en très grande souffrance finissent par avoir de graves troubles du comportement.

• Il n’existe aucune évaluation des dispositifs faite par la DESCO qui soit statiquement significative. L’extrême faiblesse du système de recueil de données statistiques est développée dans tous les rapports. « Les multiples sources de données chiffrées se stérilisant mutuellement ce qui explique la difficulté de définir des politiques publiques et de les évaluer à l’échelon local, départemental et national »

• Dans le cadre de l’enfance en danger, l’éducation nationale refuse de donner ses chiffres à l’ODAS, ne collabore pas avec l’AFIREM ni avec les services de l’aide sociale à l’enfance. Cela est fortement reproché et surtout cela nuit au suivi des enfants victimes et les pénalise. Tous les partenaires font état de cette difficulté de collaborer avec l’éducation nationale.
  L’enfance maltraitée est la préoccupation de tous les professionnels de l’enfance car on sait qu’elle mène aux conduites violentes ou déviantes à adolescence. Cinq rapports ont été publiés depuis début septembre : l’ONED, l’ODAS, Anne TURSZ, la défenseure des enfants mais pour la DESCO, ce n’est pas sa priorité ni même sa problématique et pourtant ces enfants sont scolarisés.

• Dans le cadre de l’éducation à la santé, la DESCO rédige des guides (le plus souvent avec l’INPES). Les documents pédagogiques sont envoyés de la centrale dans les rectorats sans aucun suivi ni relais avec les conseillers techniques et on ne sait ce qu’ils deviennent. S’ils parviennent par miracle aux élèves ou aux enseignants, c’est sans aucun accompagnement donc sans effet alors que cela a un coût considérable. Aucune évaluation n’est faite sur l’impact de ces envois.

• Il n’existe aucune continuité entre la politique de santé des élèves et celle des étudiants. Aucun lien entre le service de promotion de la santé et la médecine préventive universitaire, aucun lien entre la DESCO et la DES (direction de l’enseignement supérieur).

• Il est impossible de faire remonter les difficultés du terrain à la centrale. Les rapports rédigés par les conseillers techniques de la centrale sont censurés par les administratifs (ce qui n’est le cas ni au niveau départemental, ni au niveau des académies) afin qu’aucune difficulté ou dysfonctionnement ne transparaisse.

La DESCO considère qu’elle a pour mission, non pas la santé des élèves mais la politique éducative avec la création de guides : guide de lutte contre les conduites addictives, contre la violence, guide de la sexualité mais personne n’entend (même quand l’académie de médecine le déclare) que les conduites des adolescents sont la conséquence du vécu de l’enfance et qu’il faudrait mieux dépister et suivre les enfants en souffrance quand ils sont petits plutôt que de faire des guides pour « lutter contre » des conduites déviantes qui auraient pu être évitées si on avait su prendre en compte les réels besoins des enfants d’aujourd’hui. Tant qu’on ne considèrera pas avec une attention particulière l’enfance en recherchant les signes de mal être et leurs causes, on laissera évoluer les enfants vers des comportements déviants mais qui ne sont que réactionnels à leur vécu.

 

L’une des preuves que la problématique de la santé n’est pas intégrée à l’action éducative est la nomination du médecin conseiller technique au ministère en 2004. Il n’est plus placé auprès du directeur (comme c’était le cas avant) mais du sous-directeur (avis paru au JO le 9 juin 2004) donc, de fait, dépend d’une chef de bureau.

 

Dans la mesure où les tâches sont multiples et qu’il faut faire des choix, Il me semble que la mission prioritaire d’un médecin de la promotion de la santé des enfants aurait dû rester celle d’impulser avec les collègues du ministère de la santé, la politique du ministre de l’éducation nationale dans le domaine de la santé, de suivre les dossiers des élèves à besoins spécifiques ou victimes de maltraitance plutôt que de participer à la réalisation et à l’évaluation d’outils pédagogiques (tel que cela l’est spécifié dans le profil du poste).

 

 

 

Aujourd’hui tous les textes existent et sont nombreux créant en fait un amoncellement de dispositifs qui ne sont pas appliqués sur le terrain

Je prends quelques exemples :

• Circulaire n°98-237 du 24-11-1998 relative à l’orientation pour l'éducation à la santé à l'école et au collège : tout est remarquable dans ce texte mais aucune évaluation n’a été faite de sa mise en application et les rencontres éducatives semblent peu exister sur le terrain. Ce qui est certain c’est que moins de 10% des actions globales d’éducation à la santé ont lieu dans le 1^er degré. Les parents ne sont ni associés ni informés des actions menées. Le rapport effectué par l’IGAS-IGEN est très critique.

• Circulaire n° 2001-012/013/014 du 12-1-2001 des missions des médecins et infirmières : un catalogue de missions qui ne sont pas applicables avec les effectifs actuels en personnel. Aucun pilote pour la mettre en action. Il n’y a même plus de service comme en 1991 mais « une politique de promotion de la santé ». Dès 2001, le catalogue des missions était inapplicable mais, depuis, les textes rajoutent des tâches supplémentaires sans qu’aucun moyen supplémentaire ne soit attribué. Tout est devenu prioritaire : l’obésité, la santé mentale, les handicapés, les troubles d’apprentissages, les difficultés scolaires, la violence etc.… Avec l’entrée en application en janvier 2006 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 qui prévoit l’arrivée massive de nombreux enfants handicapés, comment les personnels de santé pourront-ils accomplir leur mission de prise en charge et d’aide à l’intégration de ces enfants sans aucun moyen en personnel?

Dans certains départements les médecins consacrent 20% de leur temps pour effectuer les examens d’aptitude sur machines dangereuses alors que ceux-ci ne sont pas dans le champ de nos compétences mais de celui de la médecine du travail (il est dangereux de donner un avis d’aptitude sur des machines que les médecins ne connaissent pas ou de déclarer un élève apte à faire un stage dans une entreprise alors que le médecin ne connaît pas les conditions d’accueil dans ce stage). Ce temps passé l’est au détriment des bilans de la petite enfance. La médecine du travail refuse de prendre en charge ces examens, la DESCO ne se positionne pas depuis des années mais il semble qu’elle va céder aux pressions et rappeler aux médecins de l’éducation nationale qu’ils doivent faire ces examens ce qui va encore plus pénaliser la petite enfance.

 

A la désorganisation s’ajoute la cacophonie due au fait de l’absence de communication entre les ministères.

Le ministre de la santé annonce en juillet 2005 « la mise en place d'un examen approfondi entre 30 et 45 minutes pour ado de 12 ans (fille) et 13 ans (garçon), généralistes et pédiatres libéraux sont concernés. Un kit de formation et des outils seront mis à leur disposition. Une information sera délivrée dans les collèges et l'examen sera pris en charge par l'Assurance maladie »

Cet examen est déjà fait par les médecins de l’éducation pour près de 70% de cette tranche d’âge. La prise en charge par la sécurité sociale a un coût. Pourquoi ne pas avoir donné les moyens et les outils aux médecins en place pour qu’ils puissent le faire à 100%? Sans doute parce que pour le ministre de la santé nous n’existons pas. En outre, avant de faire cette annonce aux médias, pourquoi ne pas avoir fait une évaluation du coût ? Il semble aujourd’hui que ce programme ne pourra pas être mis en place car la demande de codification par les généralistes n’a pas été acceptée par la CNAM. On ne pouvait tout de même pas croire que les généralistes feraient un examen de 45 minutes en étant rémunérés sur la base d’une simple consultation. C’est là encore une annonce qui n’aura pas de suite.

Plusieurs ministres ou personnalités pensent régler les problèmes en confiant le suivi des enfants par la PMI jusqu’à la fin de la scolarité primaire. C’est franchement méconnaître les dysfonctionnements des services de PMI pour lequel il n’y a aucun pilotage national et dont les missions sont confiées aux élus locaux. Dans certains départements moins de 20% des enfants de la naissance à 6 ans sont vus par la PMI : comment imaginer que la PMI puisse prendre en charge les enfants jusqu’à 12 ans sans moyen supplémentaire. Si des moyens supplémentaires sont prévus, pourquoi ne pas les affecter au service de promotion de la santé qui est le seul service à pouvoir suivre les enfants de la maternelle au lycée ? Chaque fois que l’on parle de transfert d’une partie des compétences de la médecine scolaire à la PMI, il y a une méconnaissance totale de la compétence particulière des médecins de l’éducation nationale, il y a une méconnaissance d’une vraie politique de santé publique et le seul but réel est de transférer les responsabilités de l’état vers les collectivités locales. 

• La loi n° 2000-197 du 6 mars 2000 visant à renforcer le rôle de l'école dans la prévention et la détection des faits de mauvais traitements à enfants impose une séance annuelle d’information:  « Art. L. 198-2. - Au moins une séance annuelle d'information et de sensibilisation sur l'enfance maltraitée est inscrite dans l'emploi du temps des élèves des écoles, des collèges et des lycées. Cette loi n’est pas appliquée.

• Circulaire n°2003-100 du 25-6-2003 relative à l’organisation des examens et concours et à l’aménagement des examens. Elle est appliquée de façon variable d’un département à l’autre ; chaque département fait ce qu’il lui plait et selon le département, un élève souffrant de la même pathologie obtient ou non le tiers temps supplémentaire pour passer les examens. Les associations s’élèvent contre ce fait depuis des années mais ne sont pas entendues, la centrale refusant de se positionner. La loi n° 2005-102 du 11 février 2005 indique « Garantir l’égalité des chances en donnant une base légale à l’aménagement des conditions d’examen » quelles mesures précises seront données dans les décrets d’application  pour que cette déclaration devienne une réalité pour tous les élèves?

• Circulaire n° 2003-135 du 8-9-2003 relative au projet d’accueil individualisé (PAI) : Dans toutes les classes il y a un ou plusieurs enfants souffrant d’une maladie chronique. Cette circulaire leur permet de prendre leur traitement à l’école et d’y avoir les soins et les aménagements nécessités par leur état de santé. Elle n’est plus appliquée sur tous les secteurs. J’ai un nombre considérable de témoignages de parents qui demandent de l’aide et expliquent comment on a refusé de scolariser leur enfant avec un PAI. Un directeur peut décider tout seul sans rendre compte à quiconque de refuser un projet d’accueil à un enfant malade et le médecin n’en est pas informé. Les parents sont renvoyés face à leur solitude et leur désarroi et personne ne les informe qu’un médecin pourrait les aider. Pour que les directives d’une telle circulaire soient pérennes, il est indispensable de continuer à informer les personnels tous les ans (comme cela l’a été fait de 1999 à 2004), de les mobiliser et de les sensibiliser régulièrement sur la problématique de l’enfant malade et de faire une évaluation annuelle de ce qui fait et n’est plus fait.

• Circulaire n° 98-151 du 17-7-1998 relative à l’assistance pédagogique à domicile (APAD) est appliquée actuellement selon l’humeur de chacun. Ce dispositif avait été mis en place par les PEP (pupilles de l’enseignement public) bien avant la circulaire de 1998 et il a fallu un travail en étroite collaboration avec eux pour parvenir à mettre en place un dispositif commun qui fonctionnait très bien. Une convention a été signée en 2003 entre le ministère de l’éducation nationale et la fédération des PEP. Un conseiller du cabinet veillait à l’application du dispositif et une évaluation annuelle du dispositif a été faite conjointement avec les PEP pendant 5 ans. Depuis 2 ans cette évaluation est refusée par la DESCO et plus personne ne se soucie de l’application de la circulaire et pourtant 12 000 enfants sont connus comme étant en ALD. Les textes affirment qu’aucun enfant atteint de troubles de la santé ne peut rester isolé chez lui. En fait ils sont des milliers à l’être.

• La loi n° 2000-197 du 6 mars 2000 visant à renforcer le rôle de l'école dans la prévention et la détection des faits de mauvais traitements à enfants. L’art. L. 198-1 dit: « Les visites médicales effectuées en application du troisième alinéa (2°) de l'article L. 149 et du deuxième alinéa de l'article L. 191 ont notamment pour objet de prévenir et de détecter les cas d'enfants maltraités ». La loi n’est pas appliquée.

• Circulaire n° 2003-210 du 1-12-2003 relatif au programme quinquennal de prévention et d’éducation.

• « Repérer et suivre les problèmes de santé des élèves » : les mesures ne sont pas appliquées car aucun moyen supplémentaire n’a été donné et les directives sont irréalisables. Le protocole de l’Oise est cité comme modèle à reprendre mais il n’a été mis en place dans aucun autre département. Et pourtant le dispositif est évalué depuis 5 ans et montre comment par des moyens simples on passe de 40% de suivi des avis donnés à 80% voire 90%.

• « Mieux connaître, mieux repérer et prendre en compte les signes de souffrances psychiques des enfants et des adolescents » : concrètement sur le terrain qu’est-ce qui a été mis en place ? quelle formation a été donnée aux personnels ?

• « Assurer tout au long de la scolarité la continuité des actions d’éducation à la santé » : non appliqué car rien n’a changé dans le 1^er degré.

• « Éduquer à la nutrition et prévenir les problèmes de surpoids et d’obésité » : nous sommes le seul organisme capable de suivre les enfants de la maternelle à la terminale, il serait donc facile de les peser et de les mesurer régulièrement pour dépister le rebond et suivre l’évolution. Aujourd’hui on sait que 40% des enfants obèses étaient en surpoids à 6 ans mais aucun suivi n’est effectué et on se contente d’un cri d’alarme en déclinant les % d’enfants obèses. Et pourtant le programme EPODE mis en place au départ à Fleurbaix et à Laventie a fait ses preuves et les résultats sont évalués tous les ans. Pourquoi n’a-t-il été mis en place que dans 10 villes en France ? Quelles mesures concrètes ont été mises en place dans les départements conformément à la demande du PNNS ?

• « Il est nécessaire que les différents médecins appelés à intervenir auprès des enfants, disposent d’outils communs de recueil de données. Pour la rentrée scolaire 2004/2005, un nouveau carnet de santé, adapté à ces objectifs, ainsi qu’un protocole de consultation intégrant des données sur la santé psychique, seront élaborés par un groupe national de travail éducation nationale-santé. Ce carnet intégrera également les protocoles de soins et d’urgence des élèves atteints de troubles de la santé et le repérage des troubles spécifiques du langage. Il sera utilisé, comme le carnet de santé actuel, conformément aux règles régissant le respect de la confidentialité ». Le ministre de l’éducation nationale annonce donc la constitution d’un carnet de santé unique sans s’être au préalable concerté avec le ministre de la santé qui est responsable de l’élaboration du carnet de santé actuel.

En 2005 le ministère de la santé a réactualisé le carnet de santé mais sans la DESCO. Le nouveau carnet de santé annoncé par le ministre de l’éducation nationale ne verra donc pas le jour.

 

Propositions

Mettre en place un comité national interministériel qui devrait définir les grandes lignes d'une stratégie destinée à impulser les actions de prévention régionales et locales en faveur des enfants et des adolescents. L’interministérielle est la seule instance permettant de mettre en commun et de partager les méthodologies. La création d’une instance d’observation et de régulation, est préconisée par tous les acteurs depuis plus de 10 ans mais n’existe toujours pas. Il est nécessaire que ce comité soit aussi pluri catégoriel et que les professionnels de santé soient représentés. S’agissant de la santé, il est souhaitable qu’il soit piloté par un professionnel de santé.

Ce comité se déclinerait au niveau régional sous l’impulsion des préfets de région (selon le même schéma que les PRS).

Mesures à mettre en place :

1. Mettre en place le plan santé pour l’enfant de la naissance à l’âge adulte avec une politique de santé publique adaptée à l’école. Un plan dont la priorité serait la prévention et non les soins ou le curatif. S’assurer que pour chaque mesure, des moyens réels sont fournis pour la mise en application

2. Lui définir des priorités :

   1. troubles des apprentissage dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, dysphasie

   2. prévention, dépistage et suivi de la maltraitance

   3. prévention, dépistage et suivi de l’obésité

   4. prévention, dépistage et suivi des troubles psychologiques

   5. prévention, dépistage et suivi des maladies chroniques et handicaps

3. l’impulser dans les régions en s’appuyant sur les réseaux existants

   1. réseau santé mentale

   2. réseau asthme

   3. réseau obésité tel que celui de l’EPODE

Pour chaque réseau s’assurer que sont mis en oeuvre :

 

4. Mettre en place et codifier un protocole pour les examens systématiques qui soit commun pour tous les professionnels de santé (puisqu’il semble qu’un kit et des outils ont été créés pour le bilan des adolescents, il convient de les adapter aux autres tranches d’âge). Une évaluation annuelle s’impose.

5. Mettre en place un outil d’évaluation interministériel qui soit commun aux régions donc aux départements ; Chaque axe stratégique défini au plan national doit être assorti d'un objectif à atteindre et d'indicateurs de résultat. Cela suppose la mise en place d'un système d'information et de pilotage à chaque niveau de mise en œuvre. Le recueil des données doit donner lieu à une exploitation conjointe par les services centraux intéressés et surtout à un retour vers les services déconcentrés. Dans le cadre de l’éducation à la santé, Il importe que les actions menées fassent toujours l'objet d'une réelle évaluation, à la fois sur la réalité et le degré de leur mise en oeuvre par rapport aux objectifs initiaux, sur les moyens, notamment financiers, qu'elles ont exigés, enfin sur leurs impacts.

6. Elaborer un document interministériel de référence nationale sur le signalement de l’enfant en danger. C’est une réelle priorité. Actuellement chaque institution publie ses chiffres sans tenir compte des chiffres de l’autre. Les protocoles de signalement sont différents d’un département à l’autre et le protocole de suivi des enfants est tout aussi variable.

7. Assurer le suivi des examens effectués en prenant appui sur le protocole de l’Oise.

8. Mettre en place l’éducation à la santé dès la maternelle conformément aux recommandations de l’académie de médecine : « l’éducation à la santé est une composante essentielle d’une politique de prévention et de promotion de la santé puisque l’enfance est le moment où s’acquièrent les attitudes fondamentales qui permettent d’éviter ou de limiter les comportements nocifs pour la santé (….) Cet enseignement, pour être efficace, doit être institutionnalisé, il doit avoir une certaine durée, faire l’objet d’inspections et d’évaluation et être intégré à l’enseignement des autres matières». Ce doit être une approche globale qui permet de transmettre aux enfants l’idée que la santé concerne leur corps, avec ses différents besoins, autant que leur esprit, que le tout fonctionne ensemble et qu’ils sont acteurs de leur santé. Agir dès la maternelle, cela permet d’intervenir en amont de beaucoup de risques. Les infirmières s’impliquent beaucoup dans cette mission et voient leur rôle renforcé au sein de l’école lorsqu’elles peuvent y être ! Aujourd’hui elles sont prioritairement affectées dans le second degré et ne peuvent plus exercer cette mission essentielle

9. Veiller à ce que la politique de santé de l’enfant à l’éducation nationale soit intégrée à la politique éducative :

1. S’assurer qu’au ministère de l’éducation nationale et particulièrement à la DESCO il y ait au moins un conseiller qui suive le dossier spécifiquement santé des enfants et des adolescents

2. La cohérence institutionnelle de « la politique de promotion de la santé » doit être revue. Il apparaît essentiel de recréer un vrai service de santé scolaire avec la mise en synergie des trois unités (médical, infirmier et social). Réfléchir aux liaisons à mettre en place avec les psychologues.

3. Associer et impliquer les écoles privées sous contrat.

4. Recentrer les missions des médecins sur les bilans de santé permettant le dépistage, la prévention et le suivi. Le médecin de l’EN doit se recentrer sur sa mission première de médecin de l’enfant et cibler ses interventions : suivre moins d'élèves mais de manière plus approfondie et dans la durée. La priorité doit être mise sur la période de l’enfance car si les troubles apparaissent au grand jour à l’adolescence, ils sont le fruit de l’histoire physique et psychique depuis la naissance. Si des dépistages n’ont pas été faits dans la petite enfance, ils peuvent entraîner de graves troubles scolaires puis sociaux.

10. Impulser dans chaque région et chaque département une vraie démarche partenariale entre

• L’éducation nationale (rectorats et inspections académiques)

• Les DDASS et DRASS

• Le secteur hospitalier et le secteur libéral

• La collectivité territoriale et locale compétente

• Les associations de parents

• Les élus

 

 

Il est indispensable aujourd’hui de mettre en commun les compétences et les synergies et de décider de réelles mesures prioritaires pour la santé des enfants.

La prévention signifie les priorités pour la petite enfance et l’enfance et non pour l’adolescence tel que cela est actuellement énoncé.

 

 

 

Docteur Marie Claude Romano

Médecin conseiller technique honoraire

Membre de l’AFPSSU